「脳‐身体‐心」の治療室

琉球朝顔が咲いた

患者さんに琉球朝顔の種を頂いた。

プランターに植えていたら、とてもきれいな花を付けた。

ブルーに白、赤系の花もある。

大輪の花で見事だ。

根性痛の根拠とする実験の信頼度は？③

動物実験によると、炎症による異所性発火の痛みに有効な薬物があるとされているようである。
「根性痛の根拠とする実験の信頼度は？①」で紹介した熱田論文では、発火現象がみられた神経のサンプルにメチコバールを投与すると異所性発火を抑制できるとして、「根性痛の原因となる異所性発火を抑制することが出来れば、椎間板を摘出するような手術的治療を行わなくても症状を改善できる可能性がある」と論文を締めくくっている。データ⑤がその実験結果である。


また、菊地教授は異所性発火が、「抗炎症薬（インドメタシン大量投与）で抑制されること、またヘルパーT細胞の活性を抑制する（サイクロスポリン投与）ことでも抑制される」と述べている。

それならば、椎間板ヘルニアによる異所性発火にそうした薬物を使えばいいだろうと思うのだが、臨床の現場では最後は手術頼みが定番のようである。
つまり、実験通りには事が運ばないからなのだろう。

それでも、手術で痛みが劇的に良くなったという話もよく聞く。逆に悪化したり、変化しない例もよく聞かれる。

では、治らなかったケースは？　
異所性発火によるものではなかったのだろうか。
それとも可塑性が出来あがった病態なのだろうか。
あるいは全く別の病態なのだろうか。
それとも手術で不都合が生じたのだろうか。

愛媛大学医学部・麻酔科・長櫓巧教授の記述に、以下の解説がある。

局所麻酔薬の全身投与は、神経伝導を遮断することなく選択的に異所性興奮を抑制することが動物実験で示されている。これは、ヒトの神経障害性の痛みが、神経伝導を抑制しない（知覚障害を起こさない）量の局所麻酔薬の全身投与で鎮痛することができることと一致する。（「痛みの概念が変わった」４．異所性興奮，2008）

と言うことは、椎間板ヘルニアの突出部を摘出するか否かに関わらず、局所麻酔薬の全身投与で多くの痛みを鎮痛出来るのだろう。
ヘルニアが根性痛に関与するという仮説が、ますます怪しく思えてくる。

根性痛の根拠とする実験の信頼度は？②

先日の記事「根性痛の根拠とする実験の信頼度は？①」では、生体外（in vitoro）の実験を紹介した。どう考えても、この実験でのサンプルは病態モデルであり、異所性発火が起こることは自明のことであろう。

まさかヒトの生体内でこうした実験を行うわけにはいかないのだろうが、椎間板ヘルニアの摘出手術では興味深い現象を窺うことができる。

椎間板の突出部を摘出するということには、必然的に髄核の炎症起因物質が漏出するわけで、そのことは即ち神経根部や後根神経節に炎症を起こす状況が作られることになるはずである。もちろん周辺の組織にも損傷が伴い炎症物質が滲出することになる。
言わば、これは生体内の実験に等しい。

ところが、椎間板ヘルニア部の摘出手術によって、その炎症起因物質による根性痛が出現することについては指摘されることはない。

炎症起因物質が自然吸収されるまでには3週間ほどかかるとされている。
「神経根に髄核を接触させると、電気生理学的な神経根障害と神経根の血流障害が発生します。その障害は３週間で回復します（菊地臣一著「続・腰痛をめぐる常識のウソ」P5）」
と言うのであるから、術後は少なくとも3週間は炎症による根性痛が発症しても不思議な話ではないはずである。

なぜだろう？
根性痛の原因とする椎間板の突出部を切り取って、更に炎症物質を拡散させることで根性痛が悪化したのでは笑い話であるが、そうしたことは臨床の現場では起きないのだろう。
と言うことは、順当に解釈すれば、正常な神経では炎症起因物質による根性痛などは起こさないのだ、となる。

ところが、炎症による異所性発火の痛みに有効な薬物があるとされている。
（まだ続く）

お盆休みのお知らせ

お知らせ

８月12日（木）より15日（日）まで、お盆休みといたします。
16日（月）より、平常通り診療致します。

毎日、毎日、暑い日が続きますが、
皆さまお体には充分お気を付けて、お盆をお過ごし下さい。

今年の夏は、お盆の行事で明け暮れそうです。
この暑さでは、出かける気にもなりませんが．．．。
この写真、室内ドッグランで写してもらいました。
東京から、空の預かりお姉さんのお母さんが訪ねて見えて、
涼しいドッグランで遊びながら７年ぶりの御対面しました。

空は誰だったか覚えていませんでしたが、
お母さんの方は、しきりに懐かしそうにスリスリするので記憶をフル回転で呼び戻しました。
でも誰だったかな？

でも、やさしくしてくれるから、マッ！　いいか！！
といった感じでした。
お母さん、思い出せなくてゴメンネ。

（案内担当の「空」でした。）

根性痛の根拠とする実験の信頼度は？①

椎間板ヘルニアによる根性痛の圧迫説に疑問が出始めると、一転して炎症説が浮上してきた。
整形外科学会と厚労省が関わって制作された「腰椎椎間板ヘルニア診療ガイドライン」にも次の記述がみられる。

坐骨神経痛は膨隆型に比べて脱出型椎間板ヘルニアにより強く認められ、発現機序としては圧迫より炎症との関連が考えられている。

菊地臣一教授も「続・腰痛をめぐる常識のウソ」の著書の中で、「椎間板ヘルニアに伴う神経根障害の発生には、髄核による種々の炎症起因物質が関与していると考えられています。神経根に髄核を接触させると、電気生理学的な神経根障害と神経根の血流障害が発生します」と書かれ、この障害は約3週間で回復すること、抗炎症薬（インドメタシン大量投与）で抑制されること、またヘルパーT細胞の活性を抑制する（サイクロスポリン投与）ことでも抑制されることから、椎間板ヘルニアによる神経根症状は「自己免疫的な因子が深く関与している炎症作用」であるとしている。

それでも、炎症説の検討課題を以下のように述べている。

臨床上、椎間板切除術を行った後に、髄核と神経根は接触を起こしているはずですが、術後に神経症状が悪化するわけではありません。一方、変性椎間板では髄核の液性成分が漏出していることもまた事実です。このような現象は髄核の科学作用にどう影響しているのか、またどう解釈するのかが今後の課題です（「続・腰痛をめぐる常識のウソ」p5）。

さて、髄核から漏出される炎症起因物質が果たして根性痛を引き起こすのだろうか？

根性痛を説明する多くの仮説には、後根神経節や後根での炎症が起こっていることを前提にして論理が展開されているようである。

ここに少なくともクリアすべき課題が２つある。ひとつは、炎症説の根拠となる実験の信頼度は高いのか、という課題である。もうひとつは、なぜ術後に漏出する髄核からの炎症起因物質の作用が起こらないのかである。

ここに旭川医科大学の熱田祐司講師の「腰部神経根障害の実験モデル」と題する論文がある（「CLINICIAN」No.460、1997）。
研究の目的とするところは、圧迫程度と根性痛の程度は一般に相関しないこと、根性痛は保存療法によって数週間以内に軽減することから、 物理的影響以外の刺激因子可能性を検討したものとしている。

実験は生体外でおこなわれるin vitroモデルで、犬より採取した腰部神経根をサンプルにしている。サンプルは神経節（DRG）を付けており、それを酸素飽和した人工脳脊髄液に入れて、中枢端を数本の神経束に分離して神経活動を図①のように検出した実験である。

著者は、In vitroモデルは他の神経組織の影響を受けずに単一要素の作用を観察できることを利点として強調している。

このサンプルの神経根に、実験動物から採取した髄核組織を粉砕して作用させると発火現象が誘発される、という実験の結果（図②）になる。

この発火現象は炎症局所の二次的炎症物質PGEを作用させても同様の結果であり、更に酸素分圧を低下させて虚血の環境状態を作っても同様の発火がみられた、とするものである。つまりは、どんな刺激にも発火現象が見られるのだろう。

髄核投与後数分で神経根の発火現象が誘発されるとするこの結果から、著者は根性痛が化学刺激性による炎症の証拠だと主張しているが、果たしてこの結果を額面通りに受け取れるのだろうか。

サンプルとした神経がすでに両端を切断した病態モデルであり、研究デザインに問題があるとは言えないだろうか。なぜなら、この神経切断の病態には異所性発火が起こるとされているからである。

「あらかじめ傷害しておいた脊髄神経根を機械刺激すると、持続的なインパルス発射が誘発される（横田敏勝著「痛みのメカニズム」）」ことからも明らかなはずである。

したがって、このようなin vitroの実験による結果から、根性痛の根拠とする炎症説に結びつけても課題をクリアしたことにはならないだろう。

巨星・熊澤孝朗先生、逝く

「日本カイロプラクティック徒手医学会」の実行委員会があり、7月31日に福岡に出向いた。
当日は、今年度の学会の実行委員を務める「九州カイロプラクティック同友会」の夏期合宿で、事前のおさらいとして「痛みと鎮痛のメカニズム」について話をさせていただいたのである。
翌日は症例検討会があり、午後からは実行委員会と密度の濃いスケジュールを消化して、夜も更けて帰宅した。

留守中のメールをチェックしていて驚いた。
名古屋大学名誉教授の熊澤孝朗先生が、平成22年7月26日（月）に御逝去された訃報の知らせが届いていたのである。77歳の生涯であった。

この春に、科学新聞社の斎藤社長と共に熊澤先生の研究室を訪問し、1時間半にわたり先生から親しくお話をお伺いした日が思い出されて、何とも言われぬ悲しみが込み上げてきた。
このインタビュー記事は学会のHPにアップされている。私にとっては心に残る仕事となった。

インタビューの時も体調がすぐれない中、予定の時間をオーバーしてお話し下さった。
お声が充分に出ないご様子であったにもかかわらず、最後まで誠意のこもった対応をいただいたのである。

ところがインタビューを録音した音声も聞き取りが困難で、その文章化には本当に苦労したのであるが、「不明瞭な部分には自分が責任を持って埋める」からと、最終原稿の校正までしていただいた。

ご無理を強いてしまったのかと、心苦しく思うばかりであるが、この原稿が先生の最後のメッセージだったのかもしれない。

この9月の学会を、実行委員会は「痛みの学会」と位置付けた。
その招待講演者にまで、熊澤先生からは人選から交渉と身に余るご協力を頂いた。
ついこの間も奥様の代筆で、「痛みと取り組んでご活躍なさいますように…」との伝言を心引き締まる思いで拝受したばかりであった。
熊澤先生の御心に報いるためにも、9月の学会は全力で向かいたい！、と思う。

研究者としての熊澤先生は大きな器の偉大な学者であったことを、短い対面の中でも感じることができた。
ご自身の研究の業績をいかに社会に還元し生かすかということに、大きな使命感をお持ちだったのだろう。その雰囲気や言葉の端々に滲み出ている信念といったものを感じ取ることができたのである。又、偉大な教育者としての姿も偲ばれた。
「サイエンスは分かりやすく！」という熊澤先生の信念が、このことを物語ってもいる。

大切な学者を失ったことは、本当に残念でならない。

「痛みの治療は、痛みを知ることから始まる」。
これを、熊澤先生が私たちに送られた印象的なメッセージとして、私は受け止めた。
今は、ただただ心からご冥福をお祈りしたい。