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「痛み学」NOTE 65.  慢性痛における筋痛症問題の概念はややこしい❷
「痛み学・NOTE」は、日々の臨床で痛みと向き合っている医師や日本を代表する研究者の著作あるいはホームページを通して学んだり考えたりしたことを、私の「学習ノート」としてまとめ、書き綴るものです。


❷FSS(機能性身体症候群)は果たして筋痛症問題を総括できるのだろうか

近年になって、FSS(Functional Somatic Syndrome:機能性身体症候群)という、また新たな概念が提示されている。
ハーバード大学の精神科・Arthur J. Barsky教授が1999年に発表したものだ。
当初は批判的な意見も多く、その拡散には時間を要したのだろう。
見聞きするようになったのは、ここ数年のことである。
「Lancet」誌がFSSのレビューを掲載したのは2007年で(The Lancet Volume 369, Number 9565, 17 March 2007)、FSSは次のように解説されている。

「身体症状の訴え、苦痛、障害の程度が個々の疾患に特異的な構造や機能によって説明できる障害の程度に比べて大きいという特徴を持つ一連の疾患群」


要するに適切な検査を行っても明確な所見がみられない。
だから信頼できる診断の目安がない。
構造的にも特異的病理でも充分な説明ができない身体症状であって、それが慢性的に続いているのだろう。

こうした患者さんは、ともすると「仮病」とみられることがあり、医療の介入がなおざりになることで病態の固定化が進むという厄介な事態になる。
MPS、FM(あるいはFMS)そしてFSSと、それぞれに重複する症状が多々ある。
それらの要素を追うと、ひとつの鍵は筋筋膜にありそうだ。

すべての生き物は、他の脅威から身を守るための何らかの身体的防御あるいは武器を備えている。
例えば、亀甲類には硬い甲羅、ハリネズミなどの針つき毛皮、スカンクの化学兵器などなど、小動物こそ生存のための防御は重装備である。
ところがヒトは丸裸だ。
一見して無防備のようだが、実はこの丸裸にこそ重要な防御システムが隠されている。

しかもハイテク機能である。それは皮膚や筋筋膜に張り巡らされた受容器と脳を繋ぐ全身的情報のネットワーク・システムである。
起源はポリモーダル受容器だろう。
この受容器は再現性が極めて悪い。
そのことはむしろ、生体内外の環境をリアルタイムに伝える情報網であることを証明しているように思える。

知覚が欠落した無痛症という疾患があるが、この患者さんたちには長期の生存を期待することができない。
警告系ネットワークの防御網が機能しないからだ。
ヒトはこうした情報網を高性能にしながら、同時に脳や身体機能、心象風景までも進化させてきたのである。
だからこそ筋筋膜の織り成すネットワーク網は重要な鍵のひとつなのだ。

もうひとつの鍵は、心象に関わるストレスの構造にありそうだ。
FSSの原因も「身体的ストレスの経験」が引き金になっている。
それは器質的な疾患であれ、末梢性刺激による機能障害であれ、初期病状に関わる障害であれ、不安や鬱の心身障害の経験であれ、すべてが身体的ストレスとして経験され認識される。
こうした経験は現行の症状を解釈する段階で、身体イメージが構築され、根拠のない疾患所見を生みだし、それが信念となりやすい。
そして症状が慢性化されるほどに重度になる。
更に機能障害が進行する。
こうなると単独疾患が複合した合併症状となりやすい。

にもかかわらず、医学的検査で証明できる所見がみつからない。
「結果、異常なし」と宣告される。
こうした事態は、FSSの原因仮説から考えても問題を深刻にさせるだけなのだろう。
「機能性身体症候群」の名称は、諸々の事象を包み込んでいるように思えるのだが、それにしても目安の設定が望まれるところである。
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by m_chiro | 2014-09-30 08:38 | 痛み学NOTE | Trackback | Comments(0)
「痛み学」NOTE 64.  慢性痛における筋痛症問題の概念はややこしい❶
「痛み学・NOTE」は、日々の臨床で痛みと向き合っている医師や日本を代表する研究者の著作あるいはホームページを通して学んだり考えたりしたことを、私の「学習ノート」としてまとめ、書き綴るものです。


❶ 筋痛症問題に切り込んだMPSの概念

本来、痛みは生理機能的に誘発されるものである。
ところが、その原因を構造・器質に求める時代が長く続いた。
痛みに対する構造的視点が核心的な認識となっていたころ、それを反証する概念のひとつとしてMPS(Myofascial Pain Syndrome:筋筋膜性疼痛症候群)が提示された(1952)。

筋筋膜痛そのものは、ヒポクラテスの時代から記録があるとされる古い疾患名である。
その筋筋膜に関連する障害や関連症状などの一連の症状も含めて、ひとつの症候群として一括りにしたのがMPSである。
筋痛症問題に先鞭をつけたのがMPSの概念ではないだろうか。

特徴的にはトリガーポイント(TrP)の存在が目安で、押圧・触診により他の部位に関連する痛みを誘発する。
当然ではあるが、診断の指標となる臨床検査値は見当たらない。
症状も一様ではなく、全身性に発症する。
MPSを面倒な存在にしているのは、TrP生成の機序がよく分かっていないことだ。
また、圧痛(TeP)が見つかっても必ず関連痛が起こるとは限らない。
TrPの潜在的な筋線維の兆候も想定されているが、その原因も明確ではない。

線維筋痛症(FM:Fibromyalgia:FMS)とも重複するところが多々あるようだが、FMSについては診断基準が発表された(1990)。
それでも釈然としないものがある。
MPSが一側性に発症する特徴があり、FMSは両側性にみられるという違いなどもあるようだが、MPSとFMSの線引きが明確になったようには思えない。
近年の研究は、脳実質(灰白質密度)やシナプスにおける可塑的変化などの調査が行われ、この疾患が痛覚過敏にとどまらない深刻な病態にあることが窺がわれるようになっている。

まだよく分かっていない部分が多くあるからだろうが、それでも徒手療法の臨床ではMPSの概念や手法は有用性も高く効果を上げているようだ。
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by m_chiro | 2014-09-30 08:32 | 痛み学NOTE | Trackback | Comments(0)
睡眠は脳の「清掃・修復」の作業員!
眠りには「質」が重要だとする論文から。
オックスフォード大学での研究報告。
「睡眠の質が低いと脳が縮小する」

不眠、入眠障害、夜間覚醒など、夜間に良質な睡眠がとれないことが続くと、脳灰白質の縮小と関連する可能性があるという。
平均年齢54歳のノルウェー人成人147人を対象にした調査から分かったこと。
調査は約3.5年経過後の脳スキャンの画像による比較からの結論である。
被験者が眠るまでの時間は平均20分、一晩の睡眠時間は平均7時間であった。

にもかかわらず、睡眠の質が悪い被験者では、前頭皮質の一部に委縮がみられた。
そうなると推論、計画、問題解決、記憶などが低下する可能性があるという。
認知症の発症にも影響するのかも。

睡眠は「時間」が短いことよりも、「質」の悪さに問題がありそうだ。
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(写真の爆睡猫は「国東半島へ②富貴寺」の記事より)

特に60歳以上になると強い関連性があるらしい。
これまでも、脳の委縮と記憶力低下の関連が報告されていた。
質の良い眠りは、脳の修復に関わる重要な役割を果たしているのだろう。
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by m_chiro | 2014-09-22 12:00 | 雑記 | Trackback | Comments(4)
庭のダリアを豪華に挿す
昨年、「秋田国際ダリア園」に出向いて求めた球根を庭に植えたのだが、予想を超えて大輪のダリアが次ぎ次と咲き始めました。

通りを行く人たちも立ち止まって眺めていきます。

その花をざっくりと切って、豪華に活けてみました。
庭の花々が治療室を華やかに彩っています。

ダリアでこんなに楽しめるとは.....、予想しませんでした。
「浮気心」よ、ありがとう!!
(オレンジのダリアは「山開き」という名前)

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庭の酔芙蓉も綺麗に咲きました。
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夕べの酔っ払いが、今朝はまだ顔を赤らめて潰れています。
面白い花ですねぇ~!
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by m_chiro | 2014-09-20 09:25 | 守屋カイロ・オフィス | Trackback | Comments(0)
椎間板ヘルニアは、いつから痛みの中心的なドグマになったのか?
椎間板ヘルニアを痛みや根性痛の原因する解釈が定説となって、医療のみならず一般的にも常識的な認識になったのは何時頃からのことなのだろう。
そんな思いで過去の文献的記録を調べていると、20世紀初頭頃からのようだということが分かった。

椎間板ヘルニアを初めて文献的に記録したのは病理学者のウイルヒョーのようだ。
ウイルヒョウー(独)は著名な病理学者である。
なるほどと思うが、それはあくまでも「軟骨腫」としての病理所見の一例を自著の中で報告(1857)したものらしい。
だから症状と関連付けて報告されたものではない。

椎間板へルニアを症状と関連付けて提唱したのは、ボストンの内科医・ゴールドスゥエイト(Joel E. Goldthwait)とされている。
c0113928_2211238.jpgゴールドスゥエイトは、椎間板ヘルニアが腰痛や坐骨神経痛、そして下肢麻痺などを起こすと提唱した(1911)。
痛みと麻痺のどちらも発症するというのだが、その根拠は良く分からない。

ゴールドスゥエイトと言えば、カイロプラクターには馴染み深い。
ゴールドスゥエイト・テスト(Goldthwait’ Test)として知られる整形外科テスト法の開発者で、カイロプラクティックの検査法としても採用されることがあるからだ。
いわゆる硬膜外の障害であるか、硬膜内か、あるいは仙腸関節レベルか、椎間関節障害か、を鑑別する方法とされている。
SLRで下肢を挙上して行き、痛みが誘発される角度で鑑別する。
棘突起間に添えた指が、椎間関節の開く前か後かで障害部位を分けるとするものである。
私もよく使ったが、言われるほど確かなものとは思えない。
軟部組織が障害されていれば尚更である。

c0113928_2221924.jpgその後William Jason Mixterが、椎間板ヘルニアは変性した椎間板の突出であるとして19例の臨床病理所見を報告している。
そして髄節に応じた神経症状起こす、ということを確立したのである。






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こうして1937年ごろに硬膜外アプローチによって椎間板ヘルニアの髄核摘出手術が始まることになった。メイヨー・クリニックのJ Grafton Loveが初めとされる。
こうして椎間板ヘルニアの摘出手術は20世紀の初頭から普及していくことになる。





私の柔整学校時代、カイロプラクティック系統教育の学生時代は70年代後半~80年代であったが、椎間板ヘルニアは痛みの原因として定説だった。
この定説を反証する論文が出始めたのは1990年代に入ってからのことだったろう。
長い間、反証されることもなく椎間板ヘルニアは痛みとイコールにされてきたわけだ。

カイロプラクティックも、信念の基に治療が行われることが少なくない。
ともかく反証する精神が重要ではあるが、カイロプラクティックはそれ以前の段階で、まだまだ検証することが必要な領域でもある。
反証すべき概念すら確立がされていないということなのだ。
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by m_chiro | 2014-09-19 22:11 | 痛み考 | Trackback | Comments(0)
信仰を根拠に手術などされたらタマラン!
治療家の道に入ったころ、古本屋でアメリカの写真誌「LIFE」の「THE BODY」を見つけた。1965年の発刊だった。
その中に頭蓋外科治療のはじまりについて書かれていて、そこにこの写真が掲載されていた。この頭蓋骨は旧石器時代のもので、外科治療の手術痕があった。
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そんな一万年以上も前に、頭蓋骨に手術していたことに先ずは驚かされた。
しかもこうした手術痕のある頭蓋骨は世界中から発掘されていると書かれていた。
そのことにも驚かされたことを思い出す。
どんな患者さんが手術の対象になったのだろう?

その時代は理解に苦しむような症状や、突然、豹変するような症状に出会うと宗教信仰を根拠に考えたようだ。
バビロニアの書物にも、こんな記述がある。
「神をもたない男が通りを歩いていると、頭痛は彼を衣類のように包み込んでしまう」

普通に生活していた者が、急に偏頭痛発作に襲われて人が変わったように苦しみだす。
あるいは、てんかん発作や憂鬱、精神錯乱、ヒステリーなどを起こすと、それは信仰心がないためだと診断されたのだろう。
信仰心のない者は、神から守ってもらえない。
だから、悪霊に取りつかれてしまう。

悪霊に取りつかれるから、人が変わったような症状や病態に見舞われるというわけだ。
でも、なぜ頭蓋骨に穴を開ける外科手術をするのだろう。
頭蓋に開けられた穴は、取ついた悪霊に出て行ってもらう抜け道らしい。
骨増殖の見られる手術痕もあるから、術後も生き続けたのだろう。
痕跡によっては、間もなく死んでしまったと思わせるものもある。

信仰心(信念)を根拠に一か八かの手術をされたら堪らない。

そんな時代に生まれなかったことを幸運に思うしかない。
が、よくよく考えると、現代でも信仰に基づいて手術されることは間々あると思えてくる。

科学は検証に検証を積み重ねて定説が生まれる。
医学も科学の領域ではあるが、「医学は科学ではない」(米山公啓著・ちくま新書572)という医学者もいる。
きっと、検証実験がほとんどガラス容器の中で行われた結果に基づいているからだろう。
基本的に生体実験はできない。そうなると、ガラス容器での結果から得られた定説だからと言って、そのまま臨床応用のための確かな根拠になり得ない。
それでも、そうした検証の結果はセントラルドグマになって、誰も疑うこともなく手術の対象にされるとしたら、それも問題だろう。
カール・ポパーは「科学は検証可能性ではなく、反証可能性にある」と言った。
「反証できないものは科学ではなく信念(信仰)である」と警告している。

椎間板ヘルニアが、痛みや根性痛の原因であるとする説は医療の定説になった。
「椎間板ヘルニア=痛み」が反証されることもなく信仰・信念なって、それが手術の根拠となったら、大昔の宗教的信仰を根拠に頭蓋骨の開頭術を笑えない。
それは医学的信仰」と言わざるを得ないのだ。
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by m_chiro | 2014-09-18 12:49 | 痛み考 | Trackback | Comments(0)
PAACセミナーと親しき仲間(9.13日~15日)
PAACセミナーの教材テキスト
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9月15日(月・祭日)は、日本の代表的なカイロプラクティック団体であるPAAC(パシフィックアジア・カイロプラクティック教会)に招かれて、セミナー講師を務めることになった。
AM10~PM4:00まで、正味5時間の講演とワークショップである。
よその会に招かれて、見知らぬ人たちの中で話をするのは緊張する。

前日の13日(土)から14日(日)は、科学新聞社の研修室でトータルボデイバランス(TBB)の仲間が熟練会をやっているというので、そちらにも顔をださせてもらった。
青森の小野先生を中心に、診察・検査・治療・効果確認の手順で技術の錬成をはかる熟練実習である。
その2日間、私は患者モデル役で、皆さんに手厚い治療をしていただいた。
よその会に行くのだから、体調を整えてしっかり頑張ってくるように、という励ましだろう。
治療を受けるのも久しぶりである。
小野先生からは身体の状態を随分と酷評されたが、おかげで生気を取り戻したようである。
親しき仲間というのは、実にありがたい存在である。

セミナー本番では、そのお仲間の一人であるS嬢からスライド係を手伝っていただいた。
テーマは「臨床推論の痛み学」で、1コマ目で痛みの基本的な事項を確認し、2コマ目で実際の症例を素材にして、痛み症状を持つ症例の臨床推論を試みた。

徒手療法には多様な手技がある。
痛みの治療と言っても、多くは身体機能を回復させる手法を用いながら痛みに対するアプローチとする方法が多い。
痛みは「機能因」であるから、機能にアジャストすることは効果的に作用する。
だから方法も一様ではない。

そんな多様で個性的な手法にも少なからず共通項がある。
その共通項とは一体どのようなもので、それは何を狙った手法なのか、それを探るのが3コマ目のテーマだった。
多くの質問もいただいた。

PAACの役員や事務方の先生方には多大なお世話になった。
得難い経験もした。新たな仲間ができたようで居心地もよかった。
酒田在住のカイロプラクティックの大先輩がPAACの役員を務めており、私はこのセミナーで初めてその大先輩にお近づきをいただいたのである。
懇親会やホテルでの朝食などなど、いろいろ気遣ってもいただいた。
おかげで何の不安もなく講師役に集中することができた。
仲間というのは有難い存在だと、つくづく思った。
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by m_chiro | 2014-09-16 17:14 | カイロプラクティック | Trackback | Comments(0)
「頭が右回りに回っている」
「今朝起きるときに頭が右回りに回ってグラグラした」
「下を向いて頭を上げるときもグラグラする」


そう言って、看護師さんが治療にみえた。
歩いているときは、そんなに問題ない。
が、寝て起きるときとか、下向きから頭を起こすと、グラグラする。

●チェック結果
Pitch(X軸)で屈曲障害がある。
Yaw(Z軸)での右前方寛骨(RAIN)、右股関節-屈曲不全、右足関節-屈曲不全の代償作用がある。
眼球注視は、上方注視(右↓)、左外側注視(右内直筋↓)で抑制
クロスクロール・歩行パターン(左右で↓)

●治療ポイント
❶Pitch屈曲障害をリリース
❷L4-5間の右筋性フィクセーションを牽引スラスト
❸C1-LL(CCWリコイル)
❹後頭骨RL(CWリコイル)

●変化
これでX軸とZ軸代償(―)、歩行パターン(-)、眼球注視(-)。
起き上がり時のぐらつき、下向きから頭位を起こす時のぐらつきも起こらない。

施術後の会話から
「何か後頭骨-C1の間に負荷のかかることはしませんでしたか?」
「夜中に、うつ伏せで頬杖をついて斜めになってDVDをみてました」

「じゃ、寝不足もあったんだね」
「そうです」

「今日はしっかり眠りなさい...」
「そうします!」
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by m_chiro | 2014-09-09 23:26 | 症例 | Trackback | Comments(0)
根性痛へのステロイド使用は、注射経路にも効果にも優越性はない!
痛みに対する局所麻酔薬とステロイド剤の比較調査からみええくること。

「腰椎椎間板ヘルニアに有効な局所麻酔薬」


腰痛や下肢痛を伴う痛みに、硬膜外注射を行って有効性を比較した調査の報告である。
注射の投与経路は椎間孔、椎弓間、仙骨部があるが、3つの投与経路に有意な差はないことが報告されている。

今回の調査は、ルイビル大学(米)で行われた無作為化二重盲検比較調査である。
対象は慢性腰痛と下肢痛のある患者120症例。
局所麻酔薬単独群(リドカイン)とステロイド併用群による比較である。
調査における投与経路は、椎間孔硬膜外注射による。
その結果を分かりやすくするためにグラフにしてみた。
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要するに、ステロイドを併用しても効果に優越性はないということだ。
むしろ、局麻単独群の方が成績もよい。
2年後の優位な成績も同じ結果である。
もしも炎症を考慮すべき病態であれば、ステロイド群の方がはるかに成績もよくなるはずだろう。
ステロイドは最強の消炎作用を持つとされ、局麻は神経の伝導を遮断することなくNaイオンチャンネルンを遮断する。
だから鎮痛経路を抑制する。

注射による投与経路に有意な差がないのであれば、トリガーポイント注射などの手法で末梢からの興奮を遮断する方がより安全で確実だということだろう。

加茂淳先生の新刊本
が出版された。
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一般向けに痛みの仕組みがやさしく解説されている。
しかも、セルフケアの方法まで紹介されていて、痛みの患者さんには有難い解説と指南本だろう。
ぜひ、多くの人に読んでもらい、痛みの理解につなげてほしいと思う。
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by m_chiro | 2014-09-04 09:04 | 痛み考 | Trackback | Comments(2)



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