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ロンバーグ・テストで運動失調を評価するために
先日の学会で「臨床の落とし穴」というパネル・デスカッションがあり、パネラーの一人として参加しました。時間が押せ押せで進めた症例提示でしたが、運動失調の症例を紹介させていただきました。
このパネルは、九州カイロプラクティック同友会で実践しているCCR(ケース・カンファレンス・リポート)を採用して進めた企画でした。

最初に、必要最低限度の情報がオープニングで提示されます。
私の提示した情報は次の通りです。

1.初診:平成22年10月7日
2.年齢・性別:63歳(女性)
3.主訴:腰臀部痛と両下肢の重だるさ
4.リスク・ファクター:特に動きによって悪化し、歩き初めなどに不安定感がある。
少し歩くと落ち着いてくる。


先ずは、これだけの情報から除外すべき疾患や病態を最初に推測します。
特に「リスク・ファクター」の書き込みを参考にしますが、この症例では歩き初めの不安定感がキーワードで、そこから除外すべき疾患を想定することになります。
歩き初めの不安定感は運動失調を思わせますので、除外すべき病態として小脳や脳幹の疾患、脊髄性病変、前庭性疾患などが頭をよぎります。

この症例で注目したいのは、「歩き初めの不安定感が、ちょっと歩いているうちに落ち着いて来る」と患者さんが表現していることでした。
主訴からは筋骨格系の障害を思わせますが、敢えて除外すべき疾患があるかを探るわけです。

最初に深部反射を調べました。
私の評価は上肢・下肢共に「+3」でした。高度の亢進です。エッ!ですね。
私はC5レベルより上位の脊髄疾患を疑いました

そこで「歩き初め」をみてみると「酩酊歩行」です。
数歩ほど歩いていると酩酊状態が落ち着いています。

おもしろいですね。さて何が隠されているのでしょうか。

「酩酊歩行」で、私はすぐに「小脳の病変」を疑ってしまいました。
そこから推測したのが「脊髄小脳変性」でした。

ところが、協調運動をみる「踵-脛テスト」も「指-鼻テスト」も正常(-)です。
協調運動に問題はないのです。
でも「継ぎ足歩行」ではうまく歩けません(+)
バビンスキーは陰性(-)です。

今度はロンバーグ・テストを行いました。
開眼立位でも既に揺れています。私は最初に推測した脊髄・小脳疾患に捉われていましたので、この時点で、やはり小脳の問題があるのだろう、と推測したわけです。
ところが閉眼立位では、もっと揺れます。
開眼立位で揺れるのは、小脳・脳幹の疾患を疑わなければいけない。
私はここでも小脳に捉われていました。
この症例は除外すべき疾患とみて、神経内科医に紹介したわけです。

紆余曲折がありましたが長くなるので省略しますが、最終的に脊椎外科で確定診断が下されました。
確定診断は「第11胸髄・ダンベル型神経鞘腫」です。
除外したまでは正解でしたが、疾患部位はハズレでした。
天と地ほどの間違いです。

どうしてこのような違いになったのでしょう。
明らかなことは、特定の情報に捉われすぎたことですが、特にロンバーグ・テストの評価については十分な理解が出来ていませんでした。

ロンバーグ・テストは、神経内科医・ロンバーグ医師によって提案されました。
脊髄性運動失調を鑑別するテストです。
ヒトが空間に置いて身体位置を保てるのは、視覚機能と前庭機能によって調整されています。
その身体位置の変化を調節する重要な機能、すなわち視覚を遮断(閉眼)すると身体位置を保てなくなります。
これを脊髄性運動失調と評価したわけです。
したがって開眼立位で正常であることが前提となるテストであったわけですが、時を経て前庭性問題でも同様の運動失調が起こるとされました。そこで現在の臨床の現場では、下表のように評価されるようになりました。

ロンバーグ・テストの評価
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開眼立位で正常あるいは身体の動揺があったとしても、それが閉眼によって更に身体が大きく動揺あるいは転倒するようなケースでは、「脊髄性運動失調」か「前庭性運動失調」とみることができます。

脊髄性運動失調と前庭性運動失調の鑑別は、その他の徴候や身体所見での違い、最終的には画像診断にゆだねなければなりませんが、開眼での揺れは「前庭性運動失調」の方が大きい動揺があるようです。

また開眼での身体の揺れが閉眼でも同様であれば、それは「小脳性運動失調」とみる、と評価されているようです。

いずれにしろロンバーグ・テストは、単一疾患を特定する決定的な検査とは言えないまでも、運動性失調の原因におおよその目安を付けるには有効な検査と言えるかもしれません。

私が提示した症例で見逃したことは、ロンバーグ・テストの評価を誤ったことに尽きます。
そして、もしかしたら深部反射の評価の精度に問題があったのかもしれません。
+3と+2の評価には、より精査すべき差があったのかもしれない、と今になって思います。
あるいは、亢進傾向の反射はこの患者さんの個性であったのかもしれません。

臨床の落とし穴に嵌まらないためには、特定の情報に捉われないことだと思います。
特定の情報に捉われると、全体を客観的に見ることができなくなります。
この症例でも、病態に対する答えは最初のリスク・ファクターの項目に既に出ていたのです。
それは「歩き初めの不安定感」です。

歩いているうちに安定してくるのは、視覚情報、前庭系の情報、小脳機能が正常であったからでしょう。
立て直す機能が健全であったために、歩いているうちに割合に安定してきたのだと推測できます。

「聴き取り」、「身体所見」しっかりと行うこと。
これが、落とし穴に嵌まらないための大切な心構え、であることを学んだ症例でした。

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by m_chiro | 2013-11-25 08:30 | 「神経学」覚書 | Trackback | Comments(0)
発明・発見は独創にあるんだね。
発明・発見は独創にあるんだね。
専門性に捉われると、大事なことも見えなくなったりするのかもしれない。

なんと、15歳の少年(ジャック・アンドレイカ君)が、膵臓癌発見の検査方法を開発したのだ。
たった5分で、しかも3セントで検査が可能になるという。

TEDでプレゼンを行ったアンドレイカ君の話には驚きだった!
癌を嗅ぎ分ける犬の話題もあったが、もしかしたら癌の検査はもっと単純な方法で可能なのかもしれない、と思えてくる。

以下はTED動画に書かれていた紹介文の引用。
85%以上もの膵臓がんが2%未満の生存率しかない手遅れの状態で発見されます。
なぜこんなことになるのか?
ジャック・アンドレイカが、膵臓がんの早期発見を可能にする有望な方法を開発した過程を語ります。
超安価、効果的、かつ侵襲性の低い方法を、なんと16歳の誕生日を迎える前に作り出しました。


ぜひ、アンドレイカ君のプレゼンをTEDでお聞きください。タイトルをクリックすると彼の講演が字幕で見れます。
TED「ジャック・アンドレイカ: 有望な膵臓がん検査 ― なんとティーンエージャーが開発」


こちらは “Technology”(2013.11.8)の記事。
「15歳の少年、膵臓がん発見の画期的方法を開発 たった5分、3セントで検査」
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by m_chiro | 2013-11-18 11:27 | 雑記 | Trackback | Comments(0)
2013カイロ学会・リポート
「日本カイロプラクティック徒手医学会」(11.9-10)が開催された。
テーマは「徒手療法の役割」である。
今年の学会でも沢山の刺激を頂いた。

外部からの招待講演の人選とその内容も、今学会の一貫したコンセプトを窺わせるものだった。
山口創先生(桜美林大学心理学・教育系 准教授)の基調講演「皮膚と心~「第3の脳」としての皮膚の役割」を切り口として、山本義春先生(東京大学大学院教育学研究科 教授)の特別講演「生体のゆらぎとその役割」へと続く。

山口先生は、皮膚を単なる自己と外界を分ける被膜ではないとみる。
皮膚は心の発達や快適な人間関係を構築する入口なのだ。
そしてオキシトニンの作用によって身体に自己治癒能力が高められ、ヒト機能の恒常性を維持している、とその仕組みを読み解いてみせてくれたのである。
皮膚を通した刺激は、脳との緊密な関係性があるのだ。

では、その皮膚に与え得る刺激と役割とはいかなるものであるか。
山本先生は「確率共振」という現象の概念から、その役割を説いた。
どのような刺激が生体系のゆらぎをもたらすのか。
その生体のゆらぎには、どのような機能的役割があるのか。
刺激とその機能的影響について、自律神経系、姿勢運動制御系や五感などにみる役割について実例を挙げて解説してくれた。

ワークショップは「臨床機能神経学」である。
カリフォルニアで開業する吉沢公三(D.C.)先生によるカイロプラクティック神経学を紹介する講演である。
ヘミスフェリシティーという用語は、左あるいは右の脳機能が低下することのようだ。
左右の脳機能は、決して独立して存在しているものではなく常に情報の交流がある。

ところが、ヘミスフェリシティーが起こると、様々な身体の不調現象が起こる。
それは筋骨格系の諸々の障害に結びつくだけでなく、自律神経症状や他の機能的疾患、精神科領域の疾患にも結びつきやすい。
そのことを証明するように、発達障害のケース・スタディとして治療記録を披瀝してくださった。

機能神経学を応用した検査と治療は、従来の概念を一変したものであった。
とかく、治療者の関心は治療手技の手法に関心が向く。
吉沢先生は、何のための(手技・刺激の目的)、いつ、どこ(身体部位)に刺激を入れるか、という身体から脳に向かう情報伝達の神経ルートを考慮して刺激を送る。

その刺激はカイロプラクターが用いる手法と何ら変わるところはないが、神経系のルートを考慮した入力法である。
その後に刺激が身体機能にいかにフィードバックされたかを確認する。
良い結果がうまれたら、個々に独自のプログラムを作成して在宅エクササイズを処方する。
その成果を治療室で確認しながら、進めるというものであった。
ここでも神経系のルートを考慮した刺激の目的論が重視されていて、いろいろな意味で治療の概念がシフトしているのを感じたワークショップであった。

パネルデスカッションでは「臨床の落とし穴」がテーマである。
落とし穴に嵌まった症例、印象に残る症例などをパネラーが出題し、「ケース・カンファレンス」の手法で臨床推論しながら進める手法である。

「ケース・カンファレンス」は、とかく徒手療法の業界では疎んじられている。
しかし、こうした臨床推論のあり方は見立てや症例の考察に活かされる。
要するに、技術論ではなく、何のために、どう対応するか、といった吉沢先生の紹介されたケース・スタディに通ずる訓練ができるのだ。
c0113928_2359788.jpgケース・カンファレンスは、私が所属する「九州カイロプラクティック同友会」で20年以上も継続してきたCCR(ケース・カンファレンス・リポート)の発展型として採用された。

私もCCRの改良に協力させていただき、また今回はパネラーとしても参加した。
時間が足りず押せ押せで終了したが、CCRに関心を持つ人が少なからず出てきて嬉しい企画であった。
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懇親会では、旧知の先生方と飲みながらの談笑。楽しい夜を過ごした。
刺激的な学会だったなぁ~!
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by m_chiro | 2013-11-15 00:07 | カイロプラクティック | Trackback | Comments(0)
お知らせ:日本カイロプラクティック徒手医学会(11.9-10)
休診のお知らせ

11月9日(土)から10日(日)
日本カイロプラクテイック徒手医学会に出席いたします。

ご迷惑をおかけしますが、休診させていただきます。
尚、11日(月)からは平常通り診療いたします。


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by m_chiro | 2013-11-08 14:05 | 守屋カイロ・オフィス | Trackback | Comments(0)



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