痛みは脳の中にある ⑥
痛みは脳の中にある
⑥ どんな痛みの評価が行われているのだろう


個人的な体験である痛みを、さて、どう評価すべきだろう。
出来る限り客観化するために、臨床的にはさまざまな工夫がされているようである。

例えば、「マックギル疼痛質問表(McGill pain questionnaire;MPQ)」がある。
1972年にMelzackが開発提唱したとされる評価法だ。痛みを表現する言葉が102語あげられている。それらが20のカテゴリーに類され、しかもその一語一語が1~5レベルにランク付けされている。最終的に、ランク付けられた点数の合計点で評価される。

数字化することで、より客観化された痛みに近づこうとする試みである。
このMPG、臨床上はあまり一般的ではないようだ。どうも痛みの表現に民族性や国民性で違いがあり、日本人向きではない表現があるのだそうである。

われわれ徒手療法にも馴染みの評価法といえば、VAS(Visual Analogue Scale)と呼ばれる痛みの評価スケールである。
これもより客観化するために、患者さんの主観的な痛みを数字で評価する方法である。
同じようなものにNRS(Numerical Rating Scale)がある。
NRSは痛みの無い状態を「0」とすると、想定できる最大の痛みを「10」としてナンバリングされている。
患者さんは今の自分の痛みが10ランク評価の幾つぐらいかを示す自己申告の評価法である。

ところがVASにはナンバリングはない。
c0113928_9231084.jpg

一本の直線があるだけで、左端を痛みのない状態だとすれば、右端は最大の痛みである。で、自分の痛みは一直線上のどの辺にあるかを示してもらう方法である。そのVASスケールにはナンバリングが裏打ちされていて、患者が示した位置から検者が裏打ちされた数字で表記する方法である。

なんで、こんなややこしいことをするのだろう。
人あるいは地域性や国民性によって好きな番号や忌み嫌う番号があると、その番号に無意識に影響される傾向を除外するためのようである。なるほどと思う。こうしたスケール・ツールの販売を江崎器械さんにお願いしておいた。

子供や老人向けにニコニコマークのフェイス・スケールもある。
このファイスにもナンバリングされているので、やはり痛みは数字によって評価する方法である。
c0113928_9242095.gif

またQOLやADLから腰痛を評価する「ローランド・モリス機能障害評価法(RDQ: Roland Morris disability questionnaire)」、やオズウエストリー腰痛障害質問表(ODI: Oswestry disability index)もある。これらもやはり統計分析されて数字化される。

その他にも、いくつもある。熊澤孝朗先生監訳の「痛み学」(名古屋大学出版会)には、熊澤先生が巻末付録として「アセスメント・ツール」のサンプルを30ページにわたって紹介している。 これらを参考にして、自分の治療室にあった有用性の評価フォームを作る選択もできる。

医療では、器械による「電流知覚閾値(CPT)」、「疼痛耐性閾値(PTT)」という客観的測定も行われるようになっているようである。客観的測定といっても、電気刺激を実際の痛みに置き換えられているわけで、その人の痛みそのものではない。でも、これらはすべて共有できない痛みに出来るだけ近づこうとする試みでもある。

また、慢性で難治性の痛みには「ドラッグ・チャレンジ」も使われるようである。生食とドラッグ後の1分間と5分間でのVAS記録から、効果的な鎮痛薬を見つける方法である。効果的な薬物が見つかれば、その薬の作用効果から難治性疼痛のメカニズムを想定できる。
「ドラッグ・チャレンジ」は、とても興味深い。効果の期待できない薬を闇雲に投与するよりも、実用性の高い方法であるように思う。

こうした痛みの評価法による結果でも、決して実際の痛みそのものではない。
また、治療者が治療の評価のためだけに行うものでもないだろう。
あくまでも患者さんの痛みのためのものである。
その痛みにできるだけ近づいて、そこから改善していく手立てを考えるものだと思う。
治療方針を決めるために、役に立つ情報を集めて統合することが求められている。
したがって、評価の仕方も一様ではなく、特に慢性痛では評価モデルの工夫も必要になるのだろう
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by m_chiro | 2012-01-28 09:26 | 痛み考 | Trackback | Comments(5)
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Commented by タク at 2012-01-28 23:56 x
よく、歩けないくらい痛いと言うけれど、こう言うものは根性がバイアスになりますね。

私の場合、医者の痛みのスケールは「仕事に支障はありますが?」でした。仕事をこなしてたので、「いいえ」と答えたが、こまかく状況言えば、きりが無いので簡単言えば、仕事は、ちゃんとやりましたが、痛くてたまらなので、職場の唯一プライベートな空間(洋式)に行き、座るんじゃなく、床にころげてました。

仕事を休んで、医者に行っても痛みは変わりません。「じゃ、手術しますか?」でいつもと変わらないし。
ボルタレンをX錠、一揆の飲みしても痛みは変わらない。

今、ここで、私の書いた事が傷みのスケールになるか?
まさに、痛みは脳の中にあるのです。取り出して見れません。
http://www.youtube.com/watch?v=kNnL6Clpe08&feature=related
Commented at 2012-01-29 00:06 x
ブログの持ち主だけに見える非公開コメントです。
Commented by sansetu at 2012-01-29 15:10
VASの解説には「なるほど」と思いました。
痛みの評価は急性期にも慢性期にも大切であり、結果的にそれは患者からの自発的な発信であり、同時に他者に理解し受容してもらうという心理療法的側面も備えていると思います。また、慢性期には、痛みの評価だけでなく、むしろ「生産性の自他評価」が「痛みの自己評価」よりも重要になってくるケースが少なくないと認識しています。
Commented by m_chiro at 2012-01-30 13:19
タクさん、いつもありがとうございます。
痛みの評価は多面的に行わないと、数字化するだけで分かったつもりになるのは避けたいものです。
教えていただいた動画も日本語版があると、いい教材になりそうですね。
Commented by m_chiro at 2012-01-30 13:24
sansetu先生、確かに「生産性の自他評価」が重要だと思います。
痛みをもつ患者さんの心理的側面も踏まえて、この「生産性の評価」を行うべきですね。
QOLやADL注目した評価も注目されていますね。

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