根性痛の根拠とする実験の信頼度は?①
椎間板ヘルニアによる根性痛の圧迫説に疑問が出始めると、一転して炎症説が浮上してきた。
整形外科学会と厚労省が関わって制作された「腰椎椎間板ヘルニア診療ガイドライン」にも次の記述がみられる。
坐骨神経痛は膨隆型に比べて脱出型椎間板ヘルニアにより強く認められ、発現機序としては圧迫より炎症との関連が考えられている。

菊地臣一教授も「続・腰痛をめぐる常識のウソ」の著書の中で、「椎間板ヘルニアに伴う神経根障害の発生には、髄核による種々の炎症起因物質が関与していると考えられています。神経根に髄核を接触させると、電気生理学的な神経根障害と神経根の血流障害が発生します」と書かれ、この障害は約3週間で回復すること、抗炎症薬(インドメタシン大量投与)で抑制されること、またヘルパーT細胞の活性を抑制する(サイクロスポリン投与)ことでも抑制されることから、椎間板ヘルニアによる神経根症状は「自己免疫的な因子が深く関与している炎症作用」であるとしている。

それでも、炎症説の検討課題を以下のように述べている。
臨床上、椎間板切除術を行った後に、髄核と神経根は接触を起こしているはずですが、術後に神経症状が悪化するわけではありません。一方、変性椎間板では髄核の液性成分が漏出していることもまた事実です。このような現象は髄核の科学作用にどう影響しているのか、またどう解釈するのかが今後の課題です(「続・腰痛をめぐる常識のウソ」p5)。

さて、髄核から漏出される炎症起因物質が果たして根性痛を引き起こすのだろうか?

根性痛を説明する多くの仮説には、後根神経節や後根での炎症が起こっていることを前提にして論理が展開されているようである。

ここに少なくともクリアすべき課題が2つある。ひとつは、炎症説の根拠となる実験の信頼度は高いのか、という課題である。もうひとつは、なぜ術後に漏出する髄核からの炎症起因物質の作用が起こらないのかである。

ここに旭川医科大学の熱田祐司講師の「腰部神経根障害の実験モデル」と題する論文がある(「CLINICIAN」No.460、1997)。
研究の目的とするところは、圧迫程度と根性痛の程度は一般に相関しないこと、根性痛は保存療法によって数週間以内に軽減することから、 物理的影響以外の刺激因子可能性を検討したものとしている。

実験は生体外でおこなわれるin vitroモデルで、犬より採取した腰部神経根をサンプルにしている。サンプルは神経節(DRG)を付けており、それを酸素飽和した人工脳脊髄液に入れて、中枢端を数本の神経束に分離して神経活動を図①のように検出した実験である。
c0113928_12202292.jpg

著者は、In vitroモデルは他の神経組織の影響を受けずに単一要素の作用を観察できることを利点として強調している。

このサンプルの神経根に、実験動物から採取した髄核組織を粉砕して作用させると発火現象が誘発される、という実験の結果(図②)になる。
c0113928_12215323.jpg

この発火現象は炎症局所の二次的炎症物質PGEを作用させても同様の結果であり、更に酸素分圧を低下させて虚血の環境状態を作っても同様の発火がみられた、とするものである。つまりは、どんな刺激にも発火現象が見られるのだろう。

髄核投与後数分で神経根の発火現象が誘発されるとするこの結果から、著者は根性痛が化学刺激性による炎症の証拠だと主張しているが、果たしてこの結果を額面通りに受け取れるのだろうか。

サンプルとした神経がすでに両端を切断した病態モデルであり、研究デザインに問題があるとは言えないだろうか。なぜなら、この神経切断の病態には異所性発火が起こるとされているからである。

あらかじめ傷害しておいた脊髄神経根を機械刺激すると、持続的なインパルス発射が誘発される(横田敏勝著「痛みのメカニズム」)」ことからも明らかなはずである。

したがって、このようなin vitroの実験による結果から、根性痛の根拠とする炎症説に結びつけても課題をクリアしたことにはならないだろう。
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by m_chiro | 2010-08-06 12:40 | 痛み考 | Trackback(1) | Comments(4)
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Tracked from 心療整形外科 at 2010-08-07 17:40
タイトル : 椎間板ヘルニアによる根性痛の圧迫説に疑問が出始めると、一..
根性痛の根拠とする実験の信頼度は?① ところが、脊柱管狭窄症では骨性の圧迫説だね。いいかげんだよ。 前屈みになると圧迫が解除されるので楽になるといっている。 あるいは、間欠性跛行といって、休めば楽になるわけだ。 ということは、神経線維は完全にダメージを受けてはいないで、回復の余地があるということだよね。 ということは、手術をして除圧すれば楽にならないとおかしい。言い訳なしだ。 一方、椎間板ヘルニアでは炎症説だ。知覚神経だけが炎症を受けるのかな。 どっちにしても...... more
Commented by sansetu at 2010-08-06 14:56
守屋先生の仰る通りだと思います。
いずれにせよ、炎症犯人説だと、画像で異常のない人の痛みは救われませんね。
やはり矛盾がないのはMPS説だけですね。
ま、矛盾がなければそれて゜いいということでもないのですが。
大事なことだとは思います。
Commented by bancyou1965 at 2010-08-06 15:23
また、よい学びをさせていただきました。ありがとうございます。近藤誠先生も仰ってますが、論文の中に隠れた物を読み取る力を私も付けなくてはいけないと切に感じました。
Commented by m_chiro at 2010-08-06 22:39
sansetu先生、矛盾した論理はやはり気になります。
もっとも、その先にどんな未知なるものが潜んでいるかは分かりませんので、
差し当たり現時点では。。。。と言うことでしょうか。
Commented by m_chiro at 2010-08-06 22:43
bancyou先生、書かれたものの裏側を読み取ることは難しいことですね。
私などは、アレッと思って覗いてみるパパラッチ根性といったところでしょうか。。。。
難しい論文を読みこなす能力が欲しいものですね。
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