「痛み学」NOTE 75. 脊柱管のマイナーソフト構造❸
「痛み学・NOTE」は、日々の臨床で痛みと向き合っている医師や日本を代表する研究者の著作あるいはホームページを通して学んだり考えたりしたことを、私の「学習ノート」としてまとめ、書き綴るものです。


75. 脊柱管のマイナーソフト構造
❸ 脊柱管ソフト構造から下肢挙上テストを考える


ホフマン靭帯は、ひとつは硬膜前面中央部から腰椎と後縦靭帯に付着する「正中ホフマン靭帯(midline dural ligament)」である。
もうひとつは硬膜の前方側面から後縦靭帯(椎間板付着部)に付着する「外側硬膜靭帯(lateral dural ligament)」である(❷の記事の図参)。
また、特に硬膜の後方では「髄膜椎骨靭帯(meningovertebra ligament)」の存在に注目したい。
図(“Polygonal Deformation of the Dural Sac in Lumber Epidural Lipomationsis”
Caroline Geersらより引用)は、硬膜と髄膜を支持する靭帯組織であるが、後方では椎骨と連結された靭帯であることを知ることができる。

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パドヴァ大学(伊)の臨床整形外科領域からの報告(J Spinal Disord., 1990)では、硬膜後方における髄膜脊椎靭帯(meningovertebral ligament)も脊柱管の病態に関与していることを指摘している。
更に、「外側根靭帯(lateral root ligament)」は脊髄神経根と下椎弓根の間に付着し、脊柱の動きと硬膜袖の自由度を制限している。
したがって、この硬膜袖におけるテンションは外側根靭帯の緊張度とも関わっていて、硬膜袖に弛みや緊張をもたらしているのである。
この外側根靭帯も、これまでの常識に疑問を投げかける存在かもしれない。

例えば、神経根障害や腰部椎間板ヘルニアなどの鑑別診断に使われる「SLRテスト」がある。
股関節屈曲35°~70°で「椎間板上で坐骨神経根が緊張する」とされている。
信頼度も3.5/4である。要するに、椎間板ヘルニアなどによって狭窄されると坐骨神経への放散痛がおこるとみるテストである。

そうした根拠を示す解剖所見も散見できる。例えば、神経系モビリゼーションの第一人者とされるD.S.Butlerは、著書の中で次の画像を引用して解説する(赤丸と赤字、書名は私が追加したもの)。
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写真Aは「反伸張性姿勢」で股関節と膝屈曲位での神経の引き出し現象をみた画像。
Bは「下肢伸展挙上:SLR」における神経の引き出し現象である。
明らかにSLRでは神経が引き出されているのが分かる。
それも、硬膜袖の引き出し現象で動く長さはせいぜい5mm前後とされているようだ。
SLRでは、交感神経幹までもが引き出されている。

もしも椎間板ヘルニアなどによる狭窄が起こると、椎間孔で神経幹の引き出し現象が不能になり、そのことで放散痛が起こるという根拠になっている。
ではなぜ椎間板ヘルニアが確認されているにもかかわらず、SLRテストで放散痛が起きないケースが少なからずいるのだろう。疑問が残る。
なぜなら、図からも分かるように神経根部には一定の弛みが存在するからである。
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そこに脊柱管のマイナー・ソフト構造という視点で考えると、また別の根拠が見えてくる。
次の図もButtlerの著書に提示(Louis,1981の改変)されているものである。
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Louisは24体の解剖献体を屈曲させて、脳脊髄幹、髄膜、神経根の運動に一定のパターンがあることを発見した。
それが引用した図である。Louisによれば、C6、T6、L4レベルの接触領域に、それらの運動が起こらないとした。
Butterは、その領域を「テンションポイント」と呼んでいる。
硬膜の後方における緊張の方向を、その図に想定すると、硬膜前方では赤の矢印方向になるだろうと想定してみた。
そこに図のような脊柱の後弯が固着した状態になると、テンションポイントを視点に硬膜の緊張の亢進を想定すると、T6より上位の背側では髄膜椎骨靭帯(meningovertebra ligament)が上方に牽引されることで硬膜後方が緊張する。
一方、硬膜前方ではホフマン靭帯などの複合した結合によって上方に牽引されて緊張する。加えて、神経根袖とか下椎弓根に付着する外側根靭帯(lateral root ligament)」は、硬膜のテンションを一層高めることになるだろう。
このことは硬膜の弛みが減少した状態にあるとき、椎間孔からの神経の引き出し現象にも影響を与えることになる。
もしも周辺組織に炎症があれば、なおさらである。
「硬膜の弛み」という常態にあるときには、神経の引き出し現象による影響は最小限に食い止められるのだろう。

近年、ホフマン靭帯、外側根、そして髄膜椎骨靭帯などを解剖学的視点から、支持組織としての重要性を指摘する論文が散見するようになった。
これらの著者らは、脊柱管におけるマイナーソフト構造が長年にわたり無視されてきたことを問題視しているのだ。
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# by m_chiro | 2016-09-19 12:27 | 痛み学NOTE | Trackback | Comments(0)
「痛み学」NOTE 74. 脊柱管のマイナーソフト構造❷
「痛み学・NOTE」は、日々の臨床で痛みと向き合っている医師や日本を代表する研究者の著作あるいはホームページを通して学んだり考えたりしたことを、私の「学習ノート」としてまとめ、書き綴るものです。


74. 脊柱管のマイナーソフト構造
❷ 骨構造から膜構造リンクへ視点が変わった


近年、Dr.Holder,D.C.がサブラクセーションの概念に新たな解釈を持ち込んだ。
Dr.Holderは医師でもあり、カイロプラクターでもある。シュバイツアー賞や研究者賞など、数々の栄誉ある受賞履歴も持つ偉才の人でもある。
特に、脊椎サブラクセーションと脳報酬連鎖、報酬欠陥症候群、神経伝達物質との関わりを追究している研究者としての顔も持ち、カイロ大学で教壇にも立つ。

D.D.Palmerはサブラクセーションの概念を「神経のトーン」と表現した。
その「神経のトーン」について、Dr.Holderは周波数の変動・変調のことと解釈している。
そして、サブラクセーションを3種類(第1、第2、第3)に分けた。
プライマリーな(第1の)サブラクセーションは無症状で、第2、第3のサブラクセーションは第1サブラクセーションを補正し代償した結果だとした。
それこそが症状に関わるっているのだが、それらはあくまでも補正・代償性の結果である。したがって調整すべきは、あくまでもプライマリーなサブラクセーションである、と主張する。

そして、このプライマリーなサブラクセーションを、2つのカテゴリーにわけている。
それが「コードプレッシャー」「コードテンション」である。

硬膜には、脊柱構造に直接的な付着を持つ部位がある。
その部位に力学的緊張が加わると、硬膜管に捻じれや歪みがつくられやすい。

そのことで脊髄に圧力や緊張がもたらされる、というものである。
椎骨の変位という考え方から、視点が硬膜管における力学に移行した.


実は、この視点は今に始まったことではない。
それは硬膜管の付着部に限らず、硬膜に付随する靭帯組織も硬膜管の脊柱管内における自由度を制限している、という徒手医学における生体力学の考えでもある。

硬膜管の付着は、後頭骨大孔で多数の付着があり、C2、C5、S2、S3、S4、尾骨に付着があるため、緊張が作られやすい部位でもある。
歯状靭帯も、軟膜と硬膜の支持靭帯である。
一側に20ケ所の付着があるとされ、硬膜管の中での脊髄の自由度を制限している。

更に、脊柱および硬膜管の自由度をコントロールしている重要な支持靭帯は「硬膜結合複合(
Dupuis,1988)」あるいは「ホフマン靭帯(Rauschningら,1987)」
と呼ばれている。

ホフマン靭帯はC7~L5までのレベルで存在するという報告(Spine,1976)があり、ほとんどの靱帯が単一の椎骨セグメントに限定さている。
なかには数個のセグメントを横断する靭帯もあるらしく、このことも献体解剖所見から観察報告されている(J Spinal Disord. 1990)。

ホフマン靭帯の初出は“Managing Low Back Pain”で、カイロプラクティック教育の副読本に使われてきた本である。
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以後、徒手療法関連の成書にも引用されるようになった。
例えば、「基礎臨床解剖学 脊柱・脊髄・自律神経」(エンタプライス刊)や「カイロプラクティッツク テクニック総覧」(エンタプライス刊)などに引用されている。
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# by m_chiro | 2016-09-08 16:39 | 痛み学NOTE | Trackback | Comments(0)
「痛み学」NOTE73. 脊柱管のマイナーソフト構造❶
「痛み学・NOTE」は、日々の臨床で痛みと向き合っている医師や日本を代表する研究者の著作あるいはホームページを通して学んだり考えたりしたことを、私の「学習ノート」としてまとめ、書き綴るものです。


73. 脊柱管のマイナーソフト構造
❶ 脊髄圧迫あるいは神経根障害、もうひとつの可能性


脊柱管狭窄症の診断を受けた女性の患者さんがみえた。
彼女は60歳を目前にして次第に下肢の痛みとシビレ症状を発症し、病院の診察を受けている。
MRI画像所見で脊髄断面の面積がかなり狭くなっていて、手術の対象とされた。

就業の傍ら親の介護もしているので、今、手術したらそれもできなくなる。
彼女は手術を回避して、カイロプラクティック治療に活路を求めることになった。
やがて症状も改善した頃に、再度MRIを撮った。

結果、画像上でも狭窄していた脊髄に拡がりが見られるようになっていた。
私も改善前後の画像を見せてもらったが、確かに脊髄の圧迫の程度が少し拡がって脊髄の流れに一定の空間が、より確保されていたのである。

それでも脊柱管そのものの変化に違いは見られない。
では、なぜ手技治療で脊髄圧迫の病態が変化したのだろう。
脊柱管狭窄症が改善した症例は、カイロプラクティックの臨床でも多々経験するところである。
同じことは、椎間板ヘルニアやその根障害とされる病態にも言える。

そこには「整形外科学」と「徒手療法の脊柱学」における決定的な違いが、きっとあるのだろう。
そう考えた方が納得もいきやすい。
おそらくは、脊柱における生体力学的な視点の違いなのだろう。
もっと具体的に言えば、脊柱の「骨構造の病理」「マイナーソフト構造の機能力学」における視点の違いだろう。
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# by m_chiro | 2016-09-06 17:16 | Trackback | Comments(0)
空の誕生日(14歳)
空(くう)の14回目の誕生日に、「千葉わん」一時預かりのMikiお姉さんから、お祝いのケーキが届いた。
「うれしいなぁ~!! お姉ちゃん、いつもありがとう!!!」

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こんなにたくさんあるんよ~。 早く食べたいなぁ~!」
「うちには、よう見えんのよ...、空、場所代わってくれん?)」(桐子)
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「もう! 疲れちゃうよ! まだ?....、 まだなの?....」
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「桐姉ちゃんや麻呂にも分けてあげたんよ....」
大満足で、爆睡の空(くう)でした。

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# by m_chiro | 2016-09-01 09:54 | わん・にゃん物語 | Trackback | Comments(0)
台風一過
8月30日、観測史上初めてという東北への上陸。
予測の経路より北側にそれて、庄内は一時的な暴風雨だけだったが、
岩手、青森、北海道では大被害をもたらした。

我が家の庭のダリアにも対策をたてていたが、いくつかの枝が折られてしまった。
折れた枝の花は、庭の「つくばい」に活けた。
と言っても、捨てるのはもったいないので、無造作にさしただけだが.....。
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# by m_chiro | 2016-08-31 08:10 | 庄内の記 | Trackback | Comments(0)



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